Dott. Claudio Zussa

Il ruolo fondamentale dell’ecocardiografia nella diagnosi e nel trattamento chirurgico dell’insufficienza mitralica è già stato più volte sottolineato nei vari capitoli, riguardanti tutti gli aspetti di questa malattia.

Prima di illustrare qualche esempio delle diverse metodiche e tecnologie e delle loro varie applicazioni, vorrei sottolineare quello che, a mio parere, è l’aspetto più importante che deriva dall’utilizzo dell’ecocardiografia.

In passato mancavano dati precisi, basati su una sufficiente esperienza tecnica e clinica. Per questo, la scelta del momento più adatto ad indicare l’intervento chirurgico era determinata fondamentalmente dalla situazione clinica e, soprattutto, dai sintomi accusati dal paziente. Quando comparivano aritmie gravi, o mancanza di respiro per sforzi lievi o anche a riposo a letto, oppure gonfiori alle caviglie, solo allora si prendeva in considerazione un eventuale intervento chirurgico. Questo consisteva, nella maggioranza dei casi, nella sostituzione della valvola mitrale con una protesi artificiale. Inoltre, il muscolo cardiaco ed i polmoni erano ormai danneggiati in modo grave, per cui l’intervento era a rischio molto elevato, con un vantaggio, spesso, minimo o nullo.

L’avvento dell’ecocardiografia, come routine nell’individuare e valutare l’insufficienza mitralica, ha fatto compiere passi da gigante nel corretto trattamento di questa malattia.

Infatti, l’esperienza clinica degli ultimi decenni, associata ai progressi tecnologici, ha permesso di definire dei parametri ecocardiografici ben precisi per stabilire il momento più adatto per l’intervento chirurgico, a prescindere dalla presenza o assenza di disturbi accusati dal paziente. Si possono, infatti, valutare esattamente le misure delle cavità cardiache, le dimensioni delle varie componenti della valvola, la quantità di sangue che rigurgita all’indietro attraverso la valvola insufficiente, la pressione che questa determina nel cuore e nei polmoni, etc.

L’ecocardiografia ha avuto, ed ha tuttora, un ruolo fondamentale nel:

- porre la diagnosi di prolasso e di insufficienza mitralica

- identificare la causa ed il meccanismo che la determina

- seguire la sua evoluzione nel tempo

- stabilire il momento più adatto per l’intervento chirurgico (massimo beneficio con minor rischio), senza aspettare i sintomi, che sono troppo tardivi

- guidare il chirurgo nella identificazione delle varie anomalie e nel loro più appropriato trattamento

- controllare intra-operatoriamente il risultato

- controllare nel tempo la stabilità del risultato e i progressivi miglioramenti della funzionalità del cuore e dei polmoni.

Fra le innumerevoli tecnologie e metodiche ecocardiografiche, in continua evoluzione, accennerò solo a quelle che, attualmente, hanno maggiore rilevanza nella valutazione e nel trattamento dell’insufficienza mitralica:

- ecocardiografia transtoracica bidimensionale (TTE 2-D)

- ecodoppler transtoracico bidimensionale

- ecocardiografia transesofagea bidimensionale (TEE 2-D)

- ecodoppler transesofageo bidimensionale

- ecocardiografia transtoracica tridimensionale (TTE 3-D)

- ecocardiografia transesofagea tridimensionale (TEE 3-D).

"ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA BIDIMENSIONALE (TTE 2-D)

Sono parole complicate, che cercherò di rendere più comprensibili.

Ecocardiografia è la metodica basata sugli ultrasuoni che consente, inviando un fascio di questi all’interno degli organi da esaminare, in base all’eco di ritorno da parte dei diversi tessuti, di riprodurre la forma, le caratteristiche ed il movimento delle strutture sottostanti alla sonda. E’ lo stesso fenomeno utilizzato dai pipistrelli e dai delfini per muoversi, anche nel buio.

Transtoracica significa che la sonda ad ultrasuoni viene utilizzata appoggiandola sul torace del paziente, in diverse posizioni per indagare tutte le strutture del cuore.

Bidimensionale indica che le immagini ottenute sono in due dimensioni, come se il cuore venisse tagliato a fette parallele. Così noi possiamo valutare come queste fette di cuore si muovono nelle varie fasi del ciclo di contrazione cardiaca.

Con le immagini transtoraciche bidimensionali noi possiamo valutare le anomalie anatomiche e di movimento delle varie componenti della valvola mitrale.

TTE 2-D

ECODOPPLER TRANSTORACICO BIDIMENSIONALE

Dopo aver analizzato le alterazioni anatomiche e di movimento delle varie componenti della valvola, è necessario poter valutare le anomalie nel flusso del sangue che queste alterazioni provocano all’interno del cuore e a livello della circolazione polmonare.

Ecodoppler è la tecnica ecografia che permette di visualizzare il flusso del sangue, nelle varie direzioni normali o patologiche. In base ad una tecnologia molto raffinata, le diverse direzioni di movimento del sangue sono visualizzate con diversi colori, permettendoci di comprendere esattamente quanto avviene nelle cavità del cuore e nei vasi sanguigni.

 
In base ad alcune misurazioni effettuate su questi flussi colorati, ad esempio, si può valutare la gravità dell’insufficienza mitralica.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA BIDIMENSIONALE (TEE 2-D)

Con le varie metodiche di ecocardiografia transtoracica appena descritte si ottengono informazioni, in genere sufficienti, sull’anatomia normale o alterata (patologica) delle strutture e cavità cardiache.

Ma tali dati vengono ricavati stando al di fuori del torace del paziente, con l’interposizione delle strutture che ricoprono il cuore, come i vari strati della parete toracica (pelle, grasso muscoli, ossa) e i polmoni. Per tale motivo, esistono situazioni nelle quali tali dati non sono sufficienti o non sono chiari, per situazioni legate al paziente: obesità, enfisema polmonare , versamenti di liquido.

Un notevole avanzamento nella qualità delle immagini si è ottenuta con lo sviluppo della tecnica transesofagea.

Con questo termine si intende un ecocardiogramma ottenuto per mezzo di una sonda introdotta attraverso la bocca del paziente e posizionata all’interno dell’esofago (il canale di passaggio del cibo dalla bocca allo stomaco). Questo è collocato esattamente a contatto con la parte posteriore del cuore (atrio sinistro) senza interposizione di alcuna altra struttura.

In questo modo le immagini che si ottengono sono estremamente dettagliate e consentono di valutare precisamente quali sono le alterazioni delle varie componenti e, soprattutto, di poter predire la probabilità di poter ricostruire in modo efficace e duraturo la valvola.

 

ECODOPPLER TRANSESOFAGEO BIDIMENSIONALE

Analogamente a quanto avviene con l’ecodoppler transtoracico, anche  in caso di esame transesofageo, l’utilizzo della tecnica doppler consente di valutare le direzioni del flusso del sangue nelle varie cavità cardiache e vascolari. Essendo, in questo caso, la sonda collocata in stretto contatto con il cuore, anche i dati ottenuti con il doppler sono molto dettagliati e consentono di mettere in luce anche anomalie molto piccole, difficilmente rilevabili con l’esame transtoracico. Questa accuratezza è fondamentale per poter pianificare la migliore strategia chirurgica.

Non bisogna dimenticare che il chirurgo può visionare la valvola direttamente solo a cuore aperto, fermo e flaccido. In questa situazione le alterazioni più fini del movimento dei vari tessuti non si possono evidenziare e, quindi, correggere. Questo potrebbe compromettere la possibilità di ottenere un risultato chirurgico ottimale e, soprattutto, stabile nel tempo.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA TRIDIMENSIONALE (TTE 3-D)

Gli esami, transtoracico o transesofageo, effettuati con la metodica tridimensionale, rappresentano il più recente avanzamento della tecnica ecocardiografica.

In questo modo abbiamo la possibilità di vedere la valvola in 3 dimensioni, nella sua interezza, non a fette, come se fosse vista dal chirurgo direttamente in movimento guardando all’interno del cuore.

Il prolasso appare in tutta la sua estensione, anche nelle zone che sono meno visibili con gli esami bidimensionali.

Anche i flussi di sangue, compreso quello del rigurgito da insufficienza mitralica, sono evidenziabili in tre dimensioni, con la codifica colorata prodotta dalla tecnologia doppler.