Dott. Claudio Zussa

Finora ho cercato di chiarire cosa sono il prolasso della mitrale, l’insufficienza mitralica, la loro possibile evoluzione nel tempo e le loro conseguenze a livello del cuore e di altri organi del nostro corpo.

Ora cerchiamo di capire cosa fare se il vostro Cardiologo di fiducia, o il Cardiologo che vi sottopone ad ecocardiografia, vi mette al corrente che siete portatore di un prolasso mitralico con una insufficienza valvolare “moderata” o “severa”, o che il prolasso, che già sapevate di avere, è peggiorato provocando una insufficienza mitralica significativa.

Quello che diremo vale anche se scoprite di avere episodi o, ancor di più, di essere stabilmente in fibrillazione atriale, a causa di una patologia della valvola mitrale.

La fibrillazione atriale è un disturbo del ritmo del cuore, che non si contrae (non pompa) con regolarità, ma con intervalli di tempo variabili fra un battito e il successivo (figura 1). 
Il paziente lo avverte e riferisce di avere il “batticuore”, il “cuore in gola”, il “ battito irregolare”. Questa anomalia va trattata con terapia medica, con scosse elettriche, con manovre chirurgiche, associate a quelle sulla valvola mitrale, affinché non produca le complicazioni che possono provocare danni al paziente.

In queste situazioni, sarà, per primo, il vostro stesso Cardiologo a proporvi un percorso di accertamenti, per  valutare se è opportuna la consulenza di un Cardiochirurgo.

Ad esempio, vi proporrà di sottoporvi ad un esame particolare che si chiama Ecocardiogramma Transesofageo (figura 2).

Si tratta di un ecocardiogramma effettuato usando una sottile sonda (simile a quella utilizzata per effettuare una gastroscopia, in caso di disturbi allo stomaco) che, inserita dalla bocca, viene posizionata nell’esofago, esattamente dietro all’atrio sinistro, che in quel punto è a contatto con esso.

L’ecocardiogramma transesofageo consente di valutare accuratamente tutte le componenti della valvola mitrale, permettendo di stabilire il grado di insufficienza della stessa, il meccanismo che la determina, se la valvola è riparabile, oppure se bisognerà sostituirla con una protesi artificiale. 

Questo aspetto è fondamentale. Anche le linee guida internazionali (AHA, ACC) sul trattamento della insufficienza mitralica distinguono le indicazioni a seconda della disponibilità di un centro con chirurghi veramente esperti nella riparazione valvolare, rispetto alla assenza di questa condizione.

Se il Cardiochirurgo, cui venite riferiti per consulto, ha una lunga ed approfondita esperienza nel riparare la valvola mitrale con malattia degenerativa vi spiegherà che vi sono più del 95% delle probabilità di riparare la vostra valvola (in medicina non esiste, se il Medico è onesto ed eticamente corretto, il 100% di esiti positivi garantiti per nessuna terapia con farmaci o chirurgica). Se, invece, la vostra valvola è alterata per altre cause (reumatismo articolare acuto nell’infanzia, infezioni della valvola – endocardite -, malattia delle coronarie, pregresso infarto, cardiomiopatia dilatativa, etc.), di cui parlerò in altri paragrafi, questa percentuale della probabilità di riparare la valvola potrà variare a seconda dei danni presenti e, ancora una volta, della esperienza, in questo preciso campo, del Cardiochirurgo che state consultando.

Ed è a questo punto che, se il Cardiochirurgo scelto ha l’esperienza adeguata nella riparazione valvolare e vi riferisce che la vostra valvola è difficilmente riparabile (meno del 50% di probabilità), lui stesso, correttamente, vi rinvierà al vostro Cardiologo di fiducia, che potrà seguirvi nel tempo, proponendovi l’intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare con una protesi artificiale, quando riterrà che il vostro organismo (non solo il cuore) inizi a risentire della malattia valvolare. Voglio ribadire che il Cardiochirurgo, cui venite inviati, deve essere un vero esperto nella riparazione della valvola mitrale.

Se avete dubbi… cercate… richiedete un secondo… un terzo parere.

Nel caso in cui, invece, un Cardiochirurgo esperto vi prospetti un’alta probabilità di riparazione della valvola, in presenza di una insufficienza valvolare moderato-severa, di rottura di corde tendinee, di prolasso anche del lembo anteriore della valvola, di malattia anche diversa dal prolasso, più precoce sarà l’intervento, maggiore sarà la possibilità di riparare la valvola e, soprattutto, migliori saranno i risultati a distanza ed il recupero della funzione del cuore e degli altri organi interessati.

A titolo esemplificativo, riporto un esempio di Ecocardiogramma Transesofageo bidimensionale, 

e anche tridimensionale,

dal quale il cardiologo ed il cardiochirurgo possono capire che ci troviamo di fronte ad una severa insufficienza mitralica da rottura di corde tendinee (lembo posteriore flail).

TEE 2-D doppler

 

Questo è un caso tipico ad alta probabilità di riparazione. Il riscontro intraoperatorio (figura 3) ha confermato la rottura di corde e si è proceduto ad una ricostruzione valvolare con successo.

Ricordate che il tempo, quando l’indicazione all’intervento è sicura, gioca solo a vostro sfavore: più lungo è il ritardo, peggiore sarà il rapporto fra rischio e beneficio.

Con il passare del tempo, infatti, aumenta il rischio dell’intervento e si riduce il beneficio, in quanto diventa più difficile riparare la valvola, dovendola invece sostituire. Ma, soprattutto, il danno alla muscolatura del cuore, ai polmoni e agli altri organi del nostro corpo diventa più difficilmente reversibile, non ristabilendo cosí una situazione normale.

Per tornare normali, infatti, come funzione del cuore e del resto dell’organismo, dopo la ricostruzione della valvola mitrale, bisogna effettuare l’intervento prima che i danni ai vari organi diventino irreversibili.

Ad esempio, nel caso di insufficienza valvolare mitralica, la comparsa di fibrillazione atriale, anche saltuaria (parossistica, batticuore non regolare di breve durata), è indice di un sovraccarico severo del vostro cuore e aspettare per riparare la valvola non è consigliabile, in quanto questa inutile attesa può essere molto dannosa e significare il mancato recupero di un ritmo cardiaco stabile e, quindi, dover assumere per tutta la vita una terapia anticoagulante, pur avendo una valvola riparata, e non una protesi artificiale.

Ricordo ancora che, nel caso compaiano episodi di fibrillazione atriale, un intervento cardiochirurgico tempestivo, effettuato da un Cardiochirurgo esperto in questa patologia, può includere sia la riparazione della valvola che un intervento di ablazione della fibrillazione, per cui il paziente potrà vivere con la sua valvola riparata ed un ritmo cardiaco regolare, senza necessità di alcuna terapia farmacologica correlata alla malattia valvolare (la terapia anticoagulante).

L’ablazione è una procedura chirurgica che ha lo scopo di isolare le zone del cuore da cui, nella grande maggioranza dei casi, partono gli impulsi elettrici anomali che provocano la irregolare e caotica attività elettrica degli atri del cuore (fibrillazione atriale).

Nelle figure 4a-4b si vedono differenti manipoli utilizzati per effettuare le linee di isolamento elettrico di quelle zone, mediante erogazione di una energia prodotta con radiofrequenza, durante lo stesso intervento effettuato per riparare la vostra valvola mitrale.

Ablazione FA

Si potranno, quindi, correggere contemporaneamente la malattia della valvola e quella del ritmo del cuore, consentendo al paziente una qualità di vita assolutamente normale.